 医生本应合法地获得体面的收入，然而在扭曲的医疗体制的绑架下，他们往往只能通过不正当的方式“捞钱”。以逐利为目标的医疗行为严重动摇了病人对医生尊重和信任的基础。
一
十年前一个冬天的晚上，我乘出租车来到北京紫玉山庄大门口，翁强派了一辆带警灯的汽车把我接到他的住处。我吃惊地发现，这位中年商人赤裸着上身，焦躁地在两套房子之间来回走动，不停地接听电话，大声应付着全国各地记者的来电。虽然我是按事先约定来采访他的，但是当天晚上，他并没有时间坐下来和我谈什么。后来，他亢奋地对我说，“我要搞一个大型记者招待会！”他用这句话打发了我一整晚的等待。在我离开的时候，他建议我的报道取名为“白衣下的黑幕”。
翁强是轰动全国的“哈医二院天价医药费案”中死者翁文辉的儿子。当时，媒体纷纷使用“住院67天总花费550万元”的骇人说法描述这一事件，引爆了全国上下对医疗界的愤怒，以及对“看病难、看病贵”的怨恨。那天晚上以及随后两次进入紫玉山庄别墅，我看到翁强在风暴眼中一直运筹帷幄，调动各路媒体，他当时的气势给我留下了极深的印象。
 果然，卫生部、国务院纠风办最终以《坚定不移地做维护群众健康的忠诚卫士》为题，通报了中纪委、监察部、卫生部和黑龙江省纪委联合调查组对哈医二院有关违纪违法问题的查处情况。该院从党委书记、院长到直接当事人共十余人分别受到撤职、吊销医师执业证书等处分。这起历时近半年的医患纠纷案，在搅动了广泛的民意和引起高层关注之后，渐渐落幕。
然而，“天价医药费”的标签虽然足够耸人听闻，却远不足以揭示真相。“医院管理混乱，规章制度不健全、监管不力”、“医德医风教育不深入，医德败坏、法律意识淡薄”——官方如此陈词滥调的结论可能偏离了事实的本质。
更为深入的调查发现，虽然哈医二院对75岁的终末期恶性淋巴瘤患者翁文辉的医疗处置不乏各种瑕疵，但故事的另一个版本是：病人家属以“钱权之势”影响和主导医疗过程，耗费巨资、调动大量医疗资源，努力对病人进行施救。这一过程，在当地被视为一次极为不寻常的特殊治疗。
根据目击者对细节的描述，病人转进医院的时候，“两栋楼之间仅200米长的小路上，加长的林肯车和数辆奔驰、奥迪车，分别把路口封锁”。除此之外，一个基本的事实是，在患者住院的67天里，共有20多位来自北京和哈尔滨的专家组成了一个“超级会诊队伍”，进行了100多次会诊。而哈医二院在汇报材料中，明确指出会诊专家多为翁强邀请。在北京，我走访了其中的数位知名专家，而更多的专家则对自己所参与的这次特殊的医疗活动讳莫如深。
 绝大多数媒体并没有兴趣去追寻更多的事实。翁强的“爆料”和公众的怨恨在当时形成强烈共振，引起一场巨大的风暴，裹挟着报道者在对这家医院穷追猛打的同时，也完成了一次揭开整个医疗界“黑幕”的集体宣泄。一家媒体在报道的开头写道：“今天凌晨5时，在苦苦等候十多个小时后，在北京北郊的紫玉山庄度假酒店，本报记者终于见到了‘哈尔滨天价医药费事件’关键人物翁强。他是550万医药费的主要支付者。”
十年前还没有微信和微博，翁强就是那次事件中唯一的“大V”。当时，不仅哈医二院和当事的医护人员没有申诉的机会，极少数媒体对复杂事实的深入探究也无人喝彩。官方最终认定，“天价医药费案是一起典型的严重损害群众利益的违纪违法案件，严重损害了卫生行业的形象”。而事实上，出于对事件复杂背景的考虑，对哈医二院的这次极为特殊的医疗案例，最终的处置主要是以平息公众普遍的仇医情绪为诉求的。
二
在经历了那次采访之后，我对医疗和新闻的看法都发生了很大的变化。
对于医疗，我深深体会到这个行业的高专业门槛和低社会门槛。所谓高专业门槛，指的是从业者需要经过很高的专业训练水平之后才能入门；其后又要经过漫长的实践积累过程，才能走向成熟。所谓低社会门槛，指的是每个人随时都可能需要使用这项服务，每个人对医疗健康知识也都有或多或少的了解，并可能以不同的方式参与医疗决策的过程。这两个门槛“一高一低”的特点，决定了医疗必然是一个令人困惑又充满潜在冲突的领域。
 新闻行业似乎与医疗刚好相反，它的特点是低专业门槛和高社会门槛。说新闻学的专业门槛低似有贬低该行业之嫌，但一个简单的事实却是，从对专业技能的基本要求来讲，具有正常讲话和写字能力的人，都可以以入门级的水平从事新闻报道。然而，要想做一个真正合格的记者，则在专业门槛之外的其他方面有很高的要求：对社会、人性、文化、历史有深入的理解；强烈的责任感，深厚的阅历和高度的理性；在沟通与表达能力、观察力、逻辑性等方面都需要具备优秀的品质。难怪有人说，“记者应该成为最博学的人”。
轰动一时的“哈医二院天价医药费案”逐渐被人遗忘，但是它在公众对医疗界（而不仅是一家医院）的整体认知方面所起的作用是难以消除的。此后，中国医院和医生的形象、医患矛盾的发展可谓进入了一段“黑暗时代”。在直接参与了此次事件的报道之后，我知道“真相是无底洞的底”，对任何人所声称的真相都保持神经质般的警觉。
在“天价医药费案”发生之后的十年里，不仅“看病难，看病贵”问题在中国没有缓解，而且医患冲突愈演愈烈；杀医、伤医案件在各地频频发生，其中包括2012年3月在哈医大另一个附属医院（哈医一院）28岁的实习医生王浩被患者刺死的惨痛事件。
 2009年-2015年4月伤医事件统计（图片来自丁香园）
中国激烈的医患冲突在世界上也是罕见的，国际主流媒体对此都纷纷进行报道。权威的医学杂志《柳叶刀》连续发表文章，从方方面面剖析中国特有的医疗暴力，其中有观点认为，“媒体对医疗界的扭曲报道加剧了医患关系的紧张局面”。
恶性医患冲突频频发生的结果是，中国媒体和公众对这类事件越来越表现出麻木。甚至某网站在就王浩被杀的消息统计读者的反应时，竟然有65%的网友对这一杀医案表示“高兴”。而官方所做的，只是一次次空洞的“谴责”、“呼吁”，实际上他们无法拿出根本性的解决方案。医疗界一度有人提出进入医院要不要安检的问题，同时，他们也开始了抱团取暖式的防御或反击。除了采取一些相互声援的行动之外，医护人员戴头盔、练搏击、配警棍、备辣椒水……他们所采取的这些措施与其说是为了自我保护，不如说是以黑色幽默的方式来宣示恐惧和不满。
 2012年05月09日，浙江省宁波市，警察向医护人员演示防身技巧（图片来自CFP）
与此同时，医疗界的意见领袖则逐渐夺取了部分话语权，在通过各种媒介与公众的互动中，他们的主动性和专业优势与十年前相比已不可同日而语。这种局面同时也打破了素来沉闷刻板的官方语境。其形成在很大程度上得益于网络平台的快速发展。作为平均受教育程度最高的职业群体之一，社交媒体在医疗界高普及度和传播强度的优势，让他们在话语权方面在短时间内即实现了某种程度的“逆袭”。
2014年8月，“湖南湘潭产妇死亡案”在数小时之内就迅速在网上发酵。一段“惨死在手术台上的产妇”的视频引发对医院的痛恨之声四起，而与此同时，医疗界人士多方“出击”发表观点，在官方结论正式公布之前就把“不可控的羊水栓塞”定为产妇的死因而广为讨论。他们不仅通过专业性信息的传播夺取先机，同时还利用自己的影响力对所谓“无良媒体”进行斥责和反击。
在技术性因素造成逆转的深处，更有难以觉察的医生群体在态度上的改变。2013年的一项调查显示，仅有10％的患者信任医生。而2014年在另一份对医务人员的调查中，87%的人反对自己的子女学医。作为医疗暴力的受害者，长期积累的对病人普遍的怨气和过度防御心理在医生群体中弥漫。这种状况在近两三年来愈加明显，标志着中国医患双方对彼此的态度进入到一个“双向抵触”的阶段。
三
十年后的又一个冬天，当所谓“中科院大战北医三院”的新闻甚嚣尘上的时候，我用神经质般的警觉看着从各方面不时传出的消息。和当年翁强置身于紫玉山庄不断向媒体“爆料”不同，这一次，当事双方在社交媒体上狭路相逢，炒作的关键词由哈医二院的“天价”换成了北医三院的“大战”以后，无法不让看客们对学院路与中关村之间的这场“强强对话”产生兴趣。
除了双方机构出面用“公函”和“声明”过招外，网络上阅读量“100000+”级别的帖子纷纷出现，不仅给死去的“女博士”的家属扣上中国“顶级医闹”的帽子，而且还有来自“疑似医院内部人的微信截图”，爆出死者杨某“患有高血压，五年前曾因重症子痫在北医三院早产婴儿”，“救活了，后来又肺炎，家属自己要求放弃治疗，后来孩子死了把三院告了，赔了40多万，尝到甜头了”，“明明不适合再生，非要生，这五年没干别的就一直要孩子……”等内容。
 一名孕妇在北医三院抢救无效死亡，引发中科院理化所、北医三院、中国医师协会“公文大战”
产妇因罕见的主动脉夹层破裂死在全国顶级的妇产科里，这种情况虽然殊难避免，但对其处置的过程也并非无可挑剔，但在医疗界的各种圈子里，没有人讨论整个诊治过程的任何瑕疵，也看不到有人用医者仁心去感叹一个34岁的生命的逝去。相反，以上粗暴侵害患者隐私的内容则得以广泛传播；很多医护人员通过转发和评论此类信息而宣泄着平时郁积在内心的抵触情绪。
甚至有人检索了死者及其丈夫联名发表的学术论文，以证明“丈夫连论文都是蹭老婆的”，因而在老婆死后想“讹诈医院的钱发大财”。死者和丈夫“开公司套取科研经费”的八卦也被挖出来广为流传。在这场迅速升温的“大战”中，患者家属表示，网上出现的汹涌谣言再一次击垮了他们。“本是夫妻俩隐秘的伤痛，时至今日已成网络喧哗间的谈资。”
上海中山医院整形外科医生杨震在他的微信公众号“医史微鉴”中说，“140个字的微博时代，网络舆论力量已经发生了变化。接受过高等教育、文字表达能力较强的医界人员，在微博中初露头角。同时，由于近十几年的伤医形势，导致医界的负面表达情绪也较为强烈”，“这两年里，微信上刷之不去的各种负面事件，让医护圈里充满着愤怒，甚至仇恨”。
特别值得观察的是，普遍接受过“精英教育”的中国医疗界，弥漫着杨震所描述的那种群氓主义情绪，而理性声音和悲悯情怀则极为稀缺，而且它往往并不来自那些位高权重或功成名就的人物。北京协和医院一位普通医生的观察尤为可贵：“我知道大家沉浸在宣泄的快感之中，我只是隐隐约约地感到这种快感是不对的，而且它消耗着我们积聚多年的乃至未来的信用。站队式的评论让愤怒遮蔽了我们的双眼，可能让我们丧失医者应有的慈悲、内省的情怀”，“另一个不好的趋势是虽然我们反对的是医院暴力，我们却以网络暴力来应对”。
 上面所说的“网络暴力”当然并非仅仅来自医疗界，但医疗界的负面情绪的确借助这一机会明显地以某种不健康的方式在蔓延。考虑到在医疗过程中，医生毕竟是主导性的一方，因而医疗界的过度反应可能带来更多的伤害，并且会反过来增加激发医疗暴力的风险。对此，整个社会要有基于现实的理性认识。
事实上，语言上的宣泄只是一时的，而在医疗实践的过程中，医生有很多技术上的自我防御手段，这些手段的使用是否会造成病人身心和财产的损失，是值得研究和应对的问题。一名骨科医生说，“我会为一个脚踝扭伤的病人开出X线摄片，即使我断定他的骨头完好无损。在医学上不必要的检查，在法律上却是必要的。”他所采取的方式被称为“防御性医疗”。
1978年5月，纽约大学法律与精神病学副教授唐克雷迪（Laurence R Tancredi）和康奈尔大学临床医学教授巴朗德斯（Jeremiah A. Barondess）在《科学》杂志上发表文章，首先提出“防御性医疗”的概念。根据他们的描述，在某些情况下医生所采取的医疗行为，其目的在于避免医疗风险与诉讼，而宁愿牺牲最优治疗方案。
 医生使用防御性医疗的例子比比皆是，除了通过过度检查而为自己撇清责任外，医生还可能基于保护自己的考虑，而故意选择难度低风险小的手术方案；以及回避收治某些危重病人，或为了推脱责任而故意转诊等等。
防御性医疗有违医学的整体优化原则，它在世界上是一个普遍的问题，而非中国所独有。一项针对美国神经外科医生的全国性调查显示，出于自我防御的目的，72%的医生让病人做多余的影像学检查，67%的医生对病人进行转诊，40%的医生让病人吃药而只是为了确保自己“无过错”；还有45%的受调查者承认因为怕吃官司而弃用高风险的手术。另一份资料显示，美国因防御性医疗而支付的医疗费在2000年估计为700亿美元，而2008年则达到1910亿美元。
在医患矛盾特别激烈的情况下，中国医生使用防御性医疗的机会可能大大增加。恶劣的行医环境当然是可以理解的缘由，但是作为一个极为复杂和微妙的医学伦理学问题，防御性医疗可能成为医生对病人的一种潜在却普遍的“冷暴力”——构成医疗暴力的不为人知的另一面。
四
防御性医疗大行其道的前提，是医生和患者之间存在严重的信息不对称，这一状况造成医患双方对于疾病认知的差异。因而，医院不仅是治病救人的场所，也是不同的疾病认知观念激烈碰撞的地方。这种认知差异为医患冲突的普遍存在埋下伏笔。
 一项认知人类学研究认为，患者对疾病认知的基本模式包括自身对病痛的体验、求医经历、家庭影响、社会文化、民间疾病观念、对生物医学的想象等因素。这些因素一起构成了他们对疾病的判断和对诊治的预期。
作为接受过严格的专业教育的医生一方，他们对疾病的认知建立在现代医学体系下，排除了个人和社会文化因素，并在医患互动中占据绝对主动权。医生对疾病的认知虽然有着手术刀般的冷静和深刻，但也可能被处于病痛之中的患者视为冷漠、麻木。
获得普利策奖的美国作家裘帕·拉希莉（Jhumpa Lahiri）写过一本名为《疾病解说者》（Interpreter of Maladies）的书。一位中国医生在读过这本书后说，“疾病的确是需要解说的，但是我要做的重点，不是把疾病的知识讲给你听，而是在交流过程中，能够使解说者和倾听者达到逻辑路径的一致，这样才能提高医患之间的信任度和治疗的依从性。”
 消除医患双方认知差异的基础是信任与交流。就在一桩杀医案发生之后，一位资深医生感慨说：医生和患者存在着信息不对称这是事实，但是危急中的病人不可能边学习医疗知识，边和医生进行“公平交易”。医患关系应该是一种信托关系——信任并且托付。从医生的角度来讲，在诊疗过程中他的利益与患者是一致的——共同的目的就是治好病。
在中国目前医患之间“双向抵触”的情绪之下，“疾病解说”显然缺乏理想的社会文化氛围，因而使之成为一项难以完成的任务。
作为造成医患冲突的重要的潜在因素，对疾病的认知差异是全世界任何地方的医生和患者都会面对的问题；然而另一方面，现行医疗体制的种种弊端则是造成医患冲突的中国所特有的原因。
自上世纪80年代中期医疗体制改革以来，中国公立医疗服务体系以市场为导向的改革导致政府卫生投入下降，医疗机构的运行主要依赖药品加成和服务收入，造成医疗费用上涨和服务可及性降低。一位转投民营医院的神经外科专家说，“政府投入公立医院最多20%，我们的公立医院其实都是‘私立医院’，政府又不肯抬高医疗服务价格，市场有自动的调节机制，患者就什么事都怀疑你拿回扣。”
 事实上，“拿回扣”在中国公立医院医生当中的确具有相当的普遍性，以至于医疗界将这种普遍性视为其“正当性”的依据。以公立医院的身份去参与市场化经营——而且这个市场并不是一个开放的市场，这种扭曲的医疗服务体系让医院和医生变成了追逐利润的实体。医生的收入和其医疗行为挂钩，导致普遍的过度开药、过度检查和过度治疗，医疗费用大幅上涨。而费用问题是引起患者不满和医患纠纷的根本性问题。“哈医二院天价医药费案”之所以能够轻易被放大，正是因为其戳中了公众“看病贵”的痛处——这种状况迄今并未有所改变。
以逐利为目标的医疗行为严重动摇了病人对医生尊重和信任的基础。医学本身是一门不确定的科学，一旦治疗失败，患者和家属遭受的病痛、对医生累积的不满、承担高额费用的压力可能在一瞬间同时爆发，难免导致激烈的医患冲突。因而，中国医生群体在从现行医疗体制的灰色地带获利的同时，付出的代价就是直接承担这一体制造成的医患冲突的风险。
 医生本应合法地获得体面的收入，并且在很高的自尊和他尊的道德水平上从事这一职业。然而在扭曲的医疗体制的绑架和诱惑下，他们往往只能通过不正当的方式“捞钱”，这种状况在破坏了一个极为神圣的职业的自尊以后，直接瓦解了医生群体的精英气质，进而导致社会群体的结构性损失。
 北京协和医院医生晒出的工资单（2011年）
从哈医二院到北医三院，相隔十年的两起“非典型”医患纠纷都被迅速放大成公共事件，之所以如此，是因为它们在不同背景下分别被用于完成一种集体无意识的情绪宣泄。两次事件之间，则横跨着中国医患关系的十年“暴力史”。
医疗界从被群体性“围殴”，到报复性“反弹”的转变，并不意味着“医界必胜的时代到来了”——起码整形外科医生杨震是这么认为的。事实上，十年过去了，和“天价医药费案”的时代相比，导致医患冲突的根本原因并无改变，不仅医疗体制像一名一直躺在手术床上的病人一样仍在等待“开刀”，而且社会的理性、诚信和包容精神亦未得以成长。面对各种公共议题，网络上总是充满民粹式的互相攻击，医疗界在参与医患话题时也未能超越这种模式。
作为一名具有理性精神的医生，杨震有他自己的无奈。在观察北医三院这起医患纠纷所引起的效应时，他说，“这是个无序的时代。无序时代的博弈，常常是负和游戏——没有赢家。”
医患冲突的根本解决，最终有赖于整个社会环境的改变。走出“无序时代”的结果，应该是回到一个“正常社会”。实现这个看似简单的目标，需要所有社会成员的努力，而精英阶层显然负有更大的责任——医疗界首先需要真正成长为社会的精英。
 作者简介
安然，资深媒体人，皮肤科医生，北京大学医学科学硕士，哈佛大学尼曼（Nieman）学者，美国东西方中心-香港大学健康新闻访问学者。
（注：本文原标题《医患冲突十年嬗变：从哈医二院到北医三院》）
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